安全有用抗凝是血液净化和谐告捷的先决条目。甲磺酸萘莫司他（NM）是一种丝氨酸卵白酶阻碍剂，具有多靶点抗凝效应，作用于凝血酶、Ⅶa、Ⅹa和Ⅻa等重要凝血因子，可用于体外轮回的抗凝。NM在体外轮回中注入血液后即开头降解，血液净化还通过迷漫、对流和吸附等神气断根极端比例的NM。极少NM干涉体内后则通过肝脏和血液快速降解，半衰期仅5~8 min，对体内凝血功能影响较小，因而具有体外局部抗凝脾气。与其他抗凝剂诓骗于全身抗凝比拟，NM权贵缩短出血发生率，不仅适用于老例血液净化抗凝，还适用于存在出血风险和举止性出血的患者。现在，NM已诓骗于除活性炭吸附除外的悉数血液净化景色。尽管NM动作血液净化抗凝剂在国际照旧使用30余年，但其国内诓骗时刻尚短，亟须巨匠见识招引临床规范诓骗。本巨匠共鸣主要依据临床笔据和巨匠涵养变成，珍爱引颈性、招引性和实用性，旨在推动NM的临床推行规范，栽种血液净化和谐的安全性和有用性，促进我国血液净化的高质料发展。

NM药理学和药代能源学特质

1.NM药理作用

NM是一种丝氨酸卵白酶阻碍剂，药理作用包括：（1）抗凝作用，通过阻碍凝血酶、Ⅶa、Ⅹa和Ⅻa因子活性而推崇抗凝作用。（2）抗纤溶作用，可与纤维卵白融化酶结合，延迟纤维卵白融化时刻。（3）抗血小板活性，阻碍血小板接洽，并可促进接洽的血小板解聚。（4）阻碍胰卵白酶作用，对游离胰卵白酶及与α2-巨球卵白结合的胰卵白酶、磷脂酶A2齐具有阻碍作用。（5）其他，阻碍激肽开释酶-激肽系统和补体系统等。

2.NM药代能源学

（1）肝脏和血液代谢NM在体内飞速被代谢、降解，其半衰期为5～8 min。一般情况下，80%和20%的NM远离经肝脏和血液断根，血液断根中约90%的NM经红细胞降解。

（2）血液净化断根血液净化可通过迷漫、对流和吸附在体外断根部分NM。间歇性血液透析和谐时经透析器可断根约40%的NM，干涉体内的NM不及4%。诚然，行团结性肾脏替代和谐（CRRT）时，单元时刻内经迷漫断根的NM有所减少，但部分滤器可同期通过吸附机制断根NM，如聚丙烯腈膜材（包括AN69、AN69ST和Oxiris等），此类膜材对NM的吸附力高于聚砜、聚甲基丙烯酸甲酯和三醋酸纤维素膜，滤器后NM的浓度权贵缩短。

3.着重事项

NM不良响应发生率较低，但仍应在意计别。偶见恶心、吐逆、血小板减少、白细胞减少、嗜酸性粒细胞增多、高钾血症、低钠血症、肝功能极度等，在极少数情况下需住手给药。NM罕有过敏响应，个案病例报说念表示其可导致休克、呼吸艰辛，甚忠诚脏骤停等，应立即停药并幸免再次使用。

25条推选见识

推选见识1（1B）：稳妥证

NM适用于血液净化疗法的体外轮回抗凝和谐，包括CRRT、间歇性血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血浆置换、双重滤过血浆置换、血浆吸附、血液灌流和多种技能组合的杂合景色等。

推选见识2（1B）：预冲液配制和预冲剂量

NM粉剂须以5%葡萄糖打针液融化，待其齐全融化后加入0.9%氯化钠打针液配制预冲液。预冲液NM浓度为20～40 mg/L，预冲液用量一般为1～3L。具体用量根据不同血液净化景色决定。

推选见识3（1B）：泵注液配制和运转剂量

弃取5%葡萄糖打针液融化并配制NM泵注液。体外轮回开头的同期通过抗凝剂注入管执续推注，运转剂量一般为20～50 mg/h。具体剂量根据患者情况决定。

推选见识4（1B）：抗凝监测方向

提议通过监测活化凝血时刻（硅藻土法）或活化部分凝血酶时刻评估NM的抗凝恶果和安全性。

推选见识5（1C）：抗凝监测有接洽和采血部位

提议在初次使用或剂量退换后老例监测凝血功能，并制订个体化监测有接洽。和谐前和和谐经由中应于外周静脉或体外轮回的动脉端采血，评估NM对体内凝血功能的影响。和谐经由中于透析器后或静脉端采血，监测体外抗凝恶果。必要时也可在透析器前采血。

推选见识6（1C）：抗凝方向和剂量退换

和谐经由中需根据体外轮回和透析器使用情况（使用寿命、凝血分级和压力监测等）、基础疾病和疾病气象、出血风险和举止性出血的动态演变（出血风险增多、新发出血或原有出血加剧等）、体内和体外凝血功能监测等抽象磋议黑丝 捆绑，并进行径态退换。一般每次剂量退换的幅度为5～10 mg/h。

推选见识7（1B）：出血风险评估

出血是制约血液净化抗凝安全推论的伏击要素，和谐前需根据基础疾病、创伤或手术、药物和谐、凝血功能和出血情况等对抗凝和谐的出血风险进行评估，并明确风险品级。

推选见识8（1B）：凝血风险评估

和谐前应根据患者的基础疾病、血栓栓塞史、凝血功能和既往血液净化和谐时凝血情况等要素，明确是否存在高凝风险，并对体外轮回的凝血风险进行全面评估和预测。

推选见识9（1C）：低危出血风险

NM可动作老例抗凝剂，适用于低危出血风险时体外轮回的抗凝。

推选见识10（1B）：中高危出血风险

可弃取NM体外局部抗凝，其与其他抗凝剂的全身抗凝技能比拟可减少出血风险，在体外轮回的抗凝更充分，且较其他体外局部抗凝技能操作相对方便，从而更好地兼顾抗凝的安全性和有用性。

推选见识11（2C）：举止性出血（极高危出血风险）

危及人命和伏击部位的举止性出血，在出血的急性期可磋议无抗凝和谐，但若出血赢得有用适度或无抗凝和谐难以推论时，可在严实监测下弃取NM体外局部抗凝。关于非危及人命且易适度和监测的出血，提议弃取NM体外局部抗凝。

推选见识12（1C）：高凝气象

兼并低危出血风险时可采取NM体外局部抗凝。若兼并中危以上出血风险，提议弃取NM体外局部抗凝。

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推选见识13（1B）：血小板减少症

提议弃取NM体外局部抗凝。NM在推崇抗凝作用的同期不错阻碍血小板活化和接洽，促进解聚，从而减少血小板的忽地。

推选见识14（1B）：正在秉承抗凝和抗栓和谐的患者

血液净化和谐的同期使用全身抗凝剂可能增多出血风险，可弃取NM体外局部抗凝，并严实不雅察出血情况和凝血功能等。

推选见识15（1C）：围手术期

围手术期若需行血液净化和谐，提议弃取NM体外局部抗凝。

推选见识16（1C）：肝素回击

肝素回击时，平方肝素和低分子肝素不成达到有用抗凝，可弃取NM体外局部抗凝。

推选见识17（1C）：其他抗凝措施不适用时

存在低肃肃、休克、低氧血症、内环境繁杂和肝枯竭等情况时，需慎用局部枸橼酸抗凝，提议弃取NM体外局部抗凝。

推选见识18（1B）：间歇性血液透析、血液滤过和血液透析滤过

使用含NM20 mg/L的预冲液1 L预冲，运转剂量40 mg/h。存在适度不良的高血压、同期抗凝和抗栓和谐、血小板减少症、围手术期和近期举止性出血等情况时酌情减少剂量。

推选见识19（1B）：CRRT

采取高吸附膜材（AN69膜）时，使用含NM40 mg/L的预冲液1 L预冲，运转剂量35 mg/h，而其他膜材（如聚砜膜等）则使用含NM20 mg/L的预冲液1 L预冲，运转剂量30 mg/h。根据出凝血风险、体外抗凝恶果和体表里凝血功能等退换剂量。

推选见识20（1C）：血浆置换和双重滤过血浆置换

血浆置换使用含NM40 mg/L的预冲液1 L预冲，运转剂量35 mg/h。双重滤过血浆置换使用含NM20 mg/L的预冲液2 L预冲，运转剂量40 mg/h。根据出凝血风险、体外抗凝恶果和体内凝血功能退换剂量。

推选见识21（2C）：双重血浆分子吸附系统等东说念主工肝疗法

使用含NM20 mg/L的预冲液3 L预冲，运转剂量0.5 mg/（kg·h）。根据出凝血风险、体外抗凝恶果和体内凝血功能退换剂量。

推选见识22（2C）：血液灌流

预冲前先用50 mgNM浸泡吸附柱20 min，再使用含NM40 mg/L的预冲液2 L预冲，运转剂量45 mg/h。根据出凝血风险、对吸附柱的抗凝恶果和体内凝血功能退换剂量。

推选见识23（2B）：血液净化长入ECMO技能

提议运转剂量0.6 mg/（kg·h），根据出凝血风险、体外抗凝恶果和体表里凝血功能退换剂量。

推选见识24（2C）：急性胰腺炎

急性胰腺炎是NM和谐的稳妥证，且常追随出血风险和高凝风险，如需血液净化和谐，提议弃取NM抗凝。

推选见识25（2C）：迷漫性血管内凝血

NM兼具抗凝和抗纤溶作用，迷漫性血管内凝血是NM的稳妥证，如需血液净化和谐，提议弃取NM抗凝。

结语与料想

在国际，NM动作抗凝剂用于血液净化和谐已有30余年，其展示了精致的体外抗凝脾气，在跳动血风险患者中的诓骗上风权贵。但现在国表里高质料的循证医学笔据较少，因此，本次巨匠共鸣的制订更多基于回想性盘考、病例报说念和巨匠涵养，干系推选见识愈加珍爱引颈性、招引性和实用性。敬佩跟着NM被国内血液净化中心和ICU的进一步融会与诓骗，必将产生更多高质料的盘考据据，NM抗凝在包括血液净化在内的体外轮回抗凝鸿沟必将赢得更等闲的认同，迎来精致的诓骗出息。

参考文件：胡家昌，谢烨卿，沈波，许佳瑞.甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝诓骗巨匠共鸣[J/OL]．上海医学.

来源：肾病透析指南速递黑丝 捆绑

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