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AHA/ASA最新发布

科学声明

学术编译：何世豪 赵元立 王嵘

都门医科大学附庸北京天坛病院神经外科

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导读

烟雾病（moyamoya disease，MMD）是一种病因不解的慢性进展性缺血性脑血管疾病，其特质是双侧颈内动脉结尾慢性进行性褊狭，在大脑基底部变成一些由侧支通路组成的荒谬网状血管。MMD是儿童和中后生东谈主群脑血管只怕的迫切原因之一，可导致急性缺血性脑卒中、出血性卒中、癫痫、局灶性神经功能缺失、默契功能吃亏等。

ai换脸

2023年8月23日，好意思国腹黑协会/好意思国中风协会成立了由好意思国神经外科医师协会和好意思国精神病学学会认同的烟雾病巨匠组，巨匠组成员进行了详备的文件检索，总结面前对于该主题的联系进展，并带领了异日烟雾病的计划标的。本文先容了烟雾病和烟雾详细征的界说，会诊门径，以及病理生理学，流行病学，药物调理和外科调理的最新信息。尽管最近取得了一些进展，可是仍然有好多未科罚的问题，包括面前缺少长入的会诊秩序，可靠的生物记号物，尚无深入了解潜在的病理生理学，缺少更有劲的凭据，完善的诊疗指南。为了鼓动这一限制的进展，必须承认面前计划的局限性和瑕疵，并探索新的计划门径，因此本科学声明中概述了烟雾病异日的计划计谋。

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 配景先容 

成东谈主烟雾病和烟雾病详细征是一种不常见的疾病，其发病率和物化率很高，在鉴别和调理方面存在好多不解确之处。之前好意思国腹黑协会（AHA）的科学声明提供了儿科患者的信息，但缺少成东谈主患者的联系信息。尽管东谈主们对这种具有挑战性且不常见的缺血性和出血性卒中神气感好奇，但与疾病的不同区域/种族神气、使用的术语、会诊秩序和调理门径联系的难懂截止了咱们对病情的意会并与之改进的调理神气的才智。本科学声明旨在提供对疾病异质性的清爽，疾病表型相反的更新，长入谈话，调理门径非常旨趣的回归，以及异日计划策略的建议标的。

门径

在细则、袭取和批准10名编写小组成员后，于2022年6月21日举行了初次会议，其中包括AHA照料东谈主员。况兼制定了议程、大纲和日程安排。

作事分为7个部分：界说，流行病学，遗传学，会诊和评估，药物调理，外科调理，和异日的计划标的。每个部分的承担小组开会规划各自的信息和提供的本色，并取得巨匠组内共鸣。写稿小组成员有契机审查发展中的科学声明论说的所有部分并建议反馈认识。为就临了声明达成共鸣，编写小组成员举行了屡次臆造会议。每个小组都设立了一个出书物参考照料藏书楼（如有节录和PDF），由主席网罗，供写稿小组成员筛选。2022年7月12日在PubMed和科克伦数据库中识别出仅限于英语的出书物，检索词和神气见补充材料。最终，共选出120篇论文。编写小组成员不错拜谒出书物列表以供审查，并根据此信息来源制定本科学声明。

界说

烟雾病

烟雾病（Moyamoya disease，MMD）是一种脑血管褊狭禁闭性疾病，其特征是颈内动脉结尾的进行性褊狭和在脑底部变成荒谬膨胀的脆弱穿支网状血管[1]。自20世纪50年代以来，这种萧瑟疾病在日本被报谈，并冉冉辞世界畛域内取得认同。1969年Suzuki和Takaku初次在英文期刊上发表了“烟雾病”一词[2]。20世纪70年代，日本厚生作事省组织了烟雾病计划委员会（RCMD），建议了烟雾病的会诊、调理和调理门径。该计划小组于1978年头次制定了MMD会诊指南，而后对其进行了5次革新[3]。2021年的最新RCMD指南[3，4]建议了对于MMD界说所需的受累位置和进程的新界说，MMD是指在莫得其他可能导致动脉褊狭/禁闭的原因的情况下，以颅内颈动脉结尾部分为中心的动脉褊狭禁闭性受累。这排斥了昔时界说的局限性，即需要双侧累及颅内颈动脉。当今，近端大脑中动脉或大脑前动脉受累就不错会诊烟雾病，单侧血管累及也不错作念出会诊，因为单侧MMD进展为双侧受累的凭据越来越多。

烟雾详细征

当患者相宜烟雾病的会诊秩序但具有与血管病变联系的其他归并症时，该病症被称为烟雾病详细征（moyamoya syndrome， MMS），在东方国度也称为“类烟雾病quasi-moyamoya”。与MMS联系的归并症列表见表1。值得留神的是，最新的RCMD指南排除了动脉粥样硬化、甲状腺功能亢进和头部外伤，可是在这方面莫得广博的认同[3-7]。RCMD指南也不包括镰状细胞病，这在东亚东谈主群中发病率较低。关联词，镰状细胞病和MMS之间的接洽在非洲裔东谈主口较多的西方国度早已被清爽到[8，9]。

在本科学声明中，当咱们提到MMD或MMS时，咱们将使用更新的界说和术语。

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表1：烟雾详细征联系疾病

 流行病学 

对于MMD的流行病学数据大部分来自亚洲，该疾病在亚洲最为流行。在日本，计划自满发病率为0.35-0.94/10万东谈主/年[10-12]，患病率为3.16/10万东谈主[11]。在日本的两项大型MMD计划中，女性与男性比例高达1.9:1，其中11%-12%有MMD家眷史[10，13]。尽管总体而言，年事散布呈双峰（峰值在10岁掌握和40岁掌握），但男性发病岑岭年事为10-14岁，而女性发病岑岭年事为20-24岁[10]。在好意思国，2002年至2008年时间的寰球入院样本计划自满，发病率为0.57/10万东谈主/年。会诊时的平均年事为32岁，男女比例为2.6:1。种族散布为49%白东谈主、24%黑东谈主和11%亚裔，西班牙裔占11%[14]。在种族群体中，亚洲血缘的患病率和发病率最高，特别是来自日本的东谈主群，其发病率与日本计划论说的相似[14-16]。在2005年至2008年的另一项寰球入院患者样本计划中，MMD会诊在白东谈主女性中更常见[17]。2008年至2015年的一项最近计划自满，MMD会诊在好意思国权贵增多，并指出社会经济相反，低收入、城市生活、女性、18至44岁的患者和亚洲/太平洋岛民中的发病率更高[18]。所有这些计划均基于海外疾病分类编码，没接洽于此类编码在阔别MMD和MMS方面的明锐性和特异性的数据，可能截止了阔别其各自流行病学特征的才智。

遗传学

联系易感基因的更新（西方与亚洲东谈主群）

多达12%的烟雾病患者有阳性家眷史，这标明烟雾病有很强的遗传性[10，12]。识别与烟雾性血管病发病机制接洽的基因突变是意会其病理生理学和识别潜在调理靶点的要害。环指卵白213（RNF213）是烟雾病的易感基因，RNF213 R4810K（rs112735431导致Arg4810Lys）是东亚东谈主，特别是日本和韩国东谈主的主要肇始型变异，而非R4810K变异增多了非东亚东谈主和特定中国东谈主群患烟雾病的风险[19]。依然细则了几个基因在血管病变的发病机制中阐明或至少部分阐明作用，这些在图1中进行了总结[20]。

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图1：东亚东谈主群（图中蓝色）和白种东谈主群（图中粉色）病例中发现的RNF213卵白和RNF213变异暗示图。

RNF213在脑血管生成和重塑中阐明作用。RNF213的生理功能是E3泛素皆集酶。因此，颓势或亚等位基因的RNF213 p.R4810K功能可能无法降解NFAT1和filamin A这两个底物[20，21]。大多量RNF213突变主如果错义突变，定位于C结尾，如图1所示。这标明突变具有显性负效应或功能取得效应。大多量RNF213突变不属于无效突变，可能导致功能丧失（无义或移码突变）。连年来的分子计划指出，RNF213可能动作一种抗菌卵白在免疫系统中阐明迫切作用[22，23]。临了，还有其他的基因也触及到烟雾详细征的进展，如ACTA2和GUCY1A3基因在少数情况下发生的突变[24-26]。

遗传情势

烟雾病的遗传情势尚不深远。但迥殊据标明，它最有可能是常染色体显性遗传，并具有子虚足外显率[27]。RNF213 R4810K杂合突变烟雾病的外显率低至1/150（0.67%），而纯合突变烟雾病的外显率大于78%[21，28]。对高度汇注的日本烟雾病家眷的系谱分析标明，传播主如果由母系传播，患病的母亲不时生养女性后代。这教唆了该病的母系影响，并教唆表不雅遗传修饰（如基因组踪影）可能与烟雾病接洽。最近在韩国进行的一项基于东谈主群的汇注性计划标明，一级支属烟雾病的家眷发病率和风险在双胞胎患病的个体中最高，其次是兄弟姐妹，再其次是母亲，最低的是父亲[29]。违抗，在白种东谈主个体中，家眷性是萧瑟的[16]。

基因筛查的好奇和高危东谈主群

对受疾病影响的个体进行基因检测可能有助于表现血管病的发病机制。举例，在东亚个体中，它可能有助于阔别烟雾病与其他导致颅内血管褊狭禁闭性疾病（如动脉夹层或动脉粥样硬化）的病因，但在烟雾病发病率较低的非亚洲东谈主群中，其作用仍不细则。由于这种疾病的子虚足外显率，即使对那些检测某一细则基因呈阳性的东谈主群，基因检测可能对一般东谈主群也莫得自制，且对家眷性病例中未受影响的成员惟有有限的自制。此外，非东亚东谈主群中非R4810k突变基因检测的作用尚不深远。另一方面，有烟雾性血管病的患者和有全身疾病表现凭据的患者应进行联系疾病的基因检测。举例，失弛缓症患者进行GUCY1A3筛查，有唐氏详细征特征的患者进行染色体分析，有努南详细征样症状需要进行PTPN11和CBL筛查，有I型神经纤维瘤病表现的患者进行NF-1基因检测。

非遗传成分的影响

一些非遗传成分与烟雾病和烟雾详细征接洽。举例，据报谈在因脑肿瘤而浮现于颅脑辐射的患者中，烟雾性血管病的发病率在2%至4.3%之间[30]。在有I型神经纤维瘤病并袭取放射调理的视神经胶质瘤患者中，烟雾性血管病的发病率要高得多，高达60%。依然有计划报谈了在不同的烟雾病血管病变东谈主群中的几种本人免疫性疾病[5，6]。烟雾性血管病的另一个非遗传触发成分是感染，如依然有钩端螺旋体病和HIV的报谈[31，32]。最近的计划标明，RNF213动作一种抗菌卵白，在免疫系统中具有迫切的作用[22，23]。总之，这些发现指出了免疫联系响应动作二次打击触发烟雾性血管病的潜在关联，并为异日的计划开辟了新的旅途。

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临床执行的留神事项

1

与普通东谈主群比拟，烟雾病患者支属患烟雾病的风险更高。

2

RNF213是东亚和非东亚东谈主的烟雾病易感基因。

3

由于烟雾病的外显率较低，且不同东谈主群（东亚和其他东谈主群）存在不同的变异，因此基因检测在会诊和遗传盘考方面的作用有限。

4

遗传和非遗传成分，都容易发展成烟雾性血管病，如本人免疫、放射损害和感染。

会诊与评估

临床表现

烟雾病和烟雾详细征可表现出多种临床症状，如表2所示。

烟雾详细征的症状和“事件”可分为：

缺血性和出血性事件；

其他神经系统表现；

烟雾详细征联系疾病的症状。

最常见的是缺血性卒中庸出血性卒中[33]。缺血粗鄙累及前轮回，最常累及旯旮区。原因包括低灌输、血栓栓塞和结伙机制。出血最常表现为颅内型或脑室内型，这可能与烟雾假性动脉瘤接洽[34]。烟雾性血管病也可能并发Willis环动脉瘤变成和离散，部分患者表现为蛛网膜下腔出血[35，36]。尽管这些是最常见的症状，但也有其他神经症状的报谈。最近的出书物聚焦于神经默契功能损害，即使在那些莫得卒中病史的患者[37]。此外，头痛也相当广博，最常表现为雷同偏头痛的特征，但症状可能雷同于其他亚型的头痛[38]。临了，烟雾性血管病可与其他疾病联系，如先天性和本人免疫性详细征，患者可能出现这些基础疾病的并发症[39]。搪塞它们进行相应的评估，因为针对这些疾病的照料可能使疾病脑血管部分的调理复杂化。

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表2：烟雾病和烟雾详细征的临床表现

MMD是一种排除会诊“自拍偷拍”，应排除MMS的任何可能原因以阐发会诊为MMD。

天然史

成东谈主烟雾病天然史的计划数据主要局限于回归性队伍计划。好意思国保守调理的有症状烟雾病患者伴跟着复发高风险，5年内复发脑缺血事件风险在单侧患者高至65%，双侧患者高达82%[50]。日本在遥远的随访中复发出血的患者达到30~60%[51-53]。韩国一项对于206名血流能源踏实的有症状烟雾病患者的队伍计划标明出血组的5年与10年脑卒中风险达到15%和40%，缺血组的风险分别为17%和33%[54]。疾病从单侧到双侧与前后轮回均累实时的进展在20%的有症状与无症状成东谈主患者中表现很显然，况兼这种进展与其中超越50%患者的缺血或出血的症状接洽[55]。伴跟着后轮回累及的患者可能有着更严重的临床症状表现[56]，并与动作再出血瞻望成分的后轮回出血关系更密切[57，58]。

有限的数据标明在平均随访时长6年里，无症状患者脑血劳动件的年风险率在5%畛域内，而疾病进缓期的患者风险为20%[44]。这些数据扶助无症状患者连气儿随访与最优照料的必要性，对于血流能源学评估在鉴别可能需要早期干扰的高风险患者的作用仍不解确并仍在积极的计划当中[44]。

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临床执行的留神事项

1

对于天然史的信息主要局限于回归性计划

2

复发的缺血事件在好意思国成东谈主烟雾病中更常见，而在日本保守调理的成东谈主烟雾病患者中复发的缺血事件更为常见。

3

伴有后轮回累及血管造影的患者有着更严重的临床表现与更高的再出血风险。

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A，Ⅰ期，颈内动脉床突上段褊狭。B，Ⅱ期，烟雾血管病变的变成（颈内动脉褊狭加剧，颅内其他血管膨胀，与烟雾样血管初步变成）。C，Ⅲ期，烟雾样血管进一步增多，大脑中动脉、前动脉血流降速。D，Ⅳ期，烟雾样血管源流减少（大脑中动脉、前动脉、后动脉供血减少）。E，Ⅴ期。烟雾样血管进一步减少（来自颈内动脉系统的大脑主要动脉显影隐匿，和来自颈外动脉系统的侧支通路的增多）。F，Ⅵ期。烟雾血管隐匿（陪同脑血流量只来自于颈外动脉和椎基底动脉系统）。

图2 Suzuki数字减影血管造影分期。前-后与外侧不雅。

 药物调理 

烟雾病的调理旨在减少缺血与出血脑卒中发生的风险[33]。正如在手术调理部分规划的那样，惟有一项对于烟雾病干扰的临床随即对照放哨进行况兼只针对出血表现的患者[51]。对于缺血型的顾惜性调理，面前莫得相似水平的计划凭据[59]。尽管在一些病例有着血栓栓塞的凭据，抗血栓变成药物的使用存在争议，由于抗血栓变成药物会导致出血风险的普及况兼缺少其在烟雾病中顾惜低灌输联系缺血事件的有用性。有限的捕快数据标明抗血小板药物处方在西方国度比亚洲使用得更频繁，而在亚洲出血型烟雾病也更为常见[60-65]。

下几个末节与表4总结了对于烟雾病患者药物调理的最近的计划与建议。

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表4 缺血烟雾病中抗血栓变成和溶栓药物的使用总结。

AHA/ASA显露好意思国腹黑协会/好意思国卒中协会；PET，正电子放射断层扫描。

缺血型烟雾病的抗血小板药物调理

在非随即性缺血型烟雾病使用抗板药物的计划中（与未使用抗板药物或与血运重建手术对比），对于抗板药物的获益有不同的扫尾，可是不会引起出血风险的升高[66-74]。

对于血运重建围手术期使用阿司匹林（与未使用阿司匹林比较）的计划教唆不错普及搭桥血管的剖判[75，76]，不伴有出血风险的普及，况兼在一些计划中，还改善了脑功能扫尾[77]。关联词，顾惜复发的脑缺血的获益莫得被证实[3，75-77]。术前添加使用静脉肝素会提高出血风险况兼不会改善搭桥血管的剖判[78]。

烟雾病常用的抗血小板处方药物西洛地唑（一种phosphodiesterase 3扼制剂）有着专有的血管膨胀功效并能减少出血风险[62]。一个前瞻性的使用西洛地唑或氯吡格雷的非手术烟雾病患者队伍标明5年内缺血事件复发率为6%，还解说西洛地唑组比氯吡格雷组患者的脑血流量得到了改善，默契也有所普及[64，65]。韩国国度健康保障服务数据库的回归性队伍计划标明抗板调理使得烟雾病物化率缩短23%，况兼比起其他抗板药物，使用西洛地唑的生涯获益最大[62]。

额外血管风险成分的照料

额外血管风险成分的戒指在烟雾病临床诊治中很迫切。糖尿病在非手术与手术调理患者中都是复发性缺血性脑卒中的孤苦瞻望成分[79]。高血压和血脂荒谬在率先无症状烟雾病患者中是脑血劳动件的已知风险成分[80]。高BMI和高同型半胱氨酸也可能与烟雾病更高的风险接洽[81]。在一项前瞻性非随即计划中，血运重建术后数字减影血管造影发现术后使用阿托伐他汀不错改善侧支轮回[82]。在莫得烟雾血管病变的患者中，阿托伐他汀不错减少偏头痛的发作频率，可是这尚未在有烟雾血管病变的患者中具体评估。

烟雾病头痛的照料

烟雾病头痛具有典型的偏头痛特征（>50%为有先兆偏头痛）或垂危型头痛[84，85]。烟雾病头痛的病生理机制与最好调理尚不解确，可是这些患者应该幸免截止血管舒张的调理（降钙素基因联系靶向肽调理）、促血管削弱药物调理（曲坦类，麦角）大致降血压药物调理（β-遏制剂，钙离子通谈遏制剂）[33，38]。在袭取血运重建手术的患者中，术后面痛的改善很常见，可是术后面痛加剧或新发头痛也有报谈[33，38]。

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临床执行的留神事项

1

2021年AHA/ASA指南标明在手术和非手术的缺血型烟雾病中使用抗血小板药物不错顾惜缺血事件发生。

2

与其他抗血小板药物比拟，血管舒张剂西洛地唑不错提高生涯率，脑血流量和默契功能，可是这需要进一步的考据。

3

烟雾病中头痛很常见况兼为偏头痛样，可是应幸免会引起血管削弱，扼制血管舒张大致缩短血压的偏头痛调理。

 手术调理 

手术干扰

烟雾病的外科调理包括血管重建术，简短可分为以下几类：

平直：设立颅外-颅内平直吻合，粗鄙在颞浅动脉和大脑中动脉之间；

盘曲：颅外组织包括颞浅动脉、帽状腱膜、颞肌、硬脑膜等与脑名义贴壁变成血管；

平直归并盘曲。

在这些典型手术情势中，在特定的手术历程方面可能存在不同，依然有联系文件描述了多样外科手术调理的幽微判袂和时间门径[86]。平直搭桥术具有立即重建血运的优点，而盘曲搭桥术需要履历数天或数周的时期恭候血管增殖和动脉发育[87，88]。平直搭桥术在时间上要求更高，有可能会产生更严重的围手术期并发症，如脑过度灌输详细征（CHS）[1，89]。

面前还莫得前瞻随即对照放哨计划血管重建术在顾惜烟雾病缺血性卒中中的作用。在一项日本成东谈主烟雾病随即对照放哨中，对比了手术血管重建术（双侧平直搭桥术）与药物调理出血性烟雾病的成果，扫尾标明手术再出血减少（2.7%/年 vs 7.6%/年；p=0.04）[51]。根据脑内出血的位置，日本成东谈主烟雾病放哨的事前指定的亚组分析自满，后部出血（界说为可归因于大脑后动脉或端倪膜动脉的出血）的再出血风险较高，况兼通过手术干扰得到了更大的获益[57]。依然发表了好多回归性和前瞻性单中心和多中心病例系列论文，总体上，他们的鸠集分析扫尾扶助血管重建手术调理症状性烟雾病能使得病东谈主获益的扫尾，尽管有些计划发现出血亚组的获益愈加显然[70，74]。缺血性烟雾病的总体凭据在AHA/好意思国卒中协会2021年指南中被保举评为2a级凭据、C级截止数据，况兼该指南指出，血运重建手术（平直或盘曲）可能故意于顾惜缺血性卒中或顷然性脑缺血发作[59]。

对于最好血运重建策略仍存在争议。在日本成东谈主烟雾病放哨中，使用平直血运重建手术调理自满出优于药物调理的获益，平直血运重建手术被合计是出血患者最合适的干扰措施，可是该放哨并未与盘曲血运重建手术的获益对比。两项前瞻性和回归性非随即计划的鸠集分析也标明，在出血性烟雾病中，平直血运重建手术相对于盘曲血运重建手术具有相对更大的获益[90，91]。

面前缺少对于缺血性烟雾病血运重建手术的随即计划数据。大多量鸠集分析[70，73，74，92-94]非常来源计划有一些局限性，包括调理的非随即分派、队伍的年事和临床表现的异质性，非盲扫尾评估，随访时期的短长不一，以及纳入队伍的冗余。天然一些数据可能标明平直血运重建手术或结伙门径在顾惜卒中[73，74，92-94]和血管造影扫尾[70，73，92，93]均优于盘曲血运重建手术，况兼在围手术期并发症方面莫得相反[70，73，74]，可是此类计划具有重要局限性，况兼无法得出强有劲的论断。异日需要进一步放哨来比较这两种门径。

当颞浅动脉发育不全或不可用、先前的血运重建手术失败大致缺血区域位于大脑前动脉或大脑后动脉区域（该区域进行血运重建手术会愈加迤逦）时，不错实施多处钻孔手术[95]和大网膜瓣移植术[96，97]等救济调理措施。可是，对于此类手术在成东谈主中的成果的数据有限。

麻醉和围手术期照料

在烟雾病和烟雾病详细征患者手术时间，致密的麻醉照料是至关迫切的。天然与具体照料有筹画联系的数据有限，但大多量已发表的计划均有雷同的麻醉指南。术前夕晚静脉输液同期不经口服用任何药物，以保管水合作用并缩短术后低血压的风险是有根据且合理的。粗鄙应在麻醉诱导前扬弃动脉导管[98]。削弱压方针应设定为便是或高于术前患者无症状时的削弱压基线。应幸免削弱压>180mmHg[98，99]。过度换气引起的低碳酸血症可导致血管削弱和缺血。因此，应保管呼气末二氧化碳浓度在35-45mmHg之间的平淡碳酸血症[98，99]。患者应在术中保持平淡血容量大致轻度高血容量，以幸免低血压和脑灌输压过低。出于相同的原因，应幸免使用甘雨醇[98，99]。

在围手术期，缺血性事件、癫痫发作和CHS均是潜在的并发症。在对27项计划（2225例患者）的回归性计划中，CHS的总体发生率为16.5%（11.3%-22.3%），其中儿童为3.8%，成东谈主为19.9%，况兼平直血运重建手术与结伙血运重建手术的发生率相似[100]。最常见的症状是顷然性神经功能缺损（70.2%；畛域：56.3%~82.7%）、出血（15.0%；畛域：5.5%~26.9%）、癫痫发作（5.3%；畛域：0.6%-12.9%）[100]。已知的CHS瞻望成分包括乐龄、术前血流能源学难懂严重、上风半球手术和术中成分（如暂时性禁闭时期过长）[101 -104]。CHS可通过严格戒指血压（削弱压<130mmHg）来缓解[105]，也不错通过应用米诺环素[106]、或依达拉奉[107]来缓解。

血管介入调理的作用

在莫得天然病史改善凭据的情况下，单独使用支架或血管成形术调理缺血性烟雾病的到手率较低（25%），同期并发症发生率较高（包括7%的致命性出血）[108]。使用支架或血管成形术进行血管介入调理的失败概率与MMD中不雅察到的实足性血管褊狭接洽，而不是单纯的血管管腔褊狭[44]。

在已知出血与烟雾病侧支血管可识别假性动脉瘤联系的情况下，经远端栓塞载瘤血管的血管介入调理有到手案例。开颅步履脉瘤禁闭手术具有21%至70%的高并发症发生率，而保守调理与40%的再出血联系。平直禁闭动脉瘤的血管介入调理和通过减少侧支轮回的血流能源学应力盘曲促进血栓变成/消退的血运重建手术都是安全的聘请，到手率约为80%[109，110]。

对于MMD联系急性卒中配景下的溶栓/机械血栓撤消术的数据极度有限。一篇对10例病例论说的系统综述自满，4例袭取血栓撤消术的患者中有2例到手再灌输，此外，论说的9例患者中有5例功能改善[111]。

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临床执行的留神事项

1

有症状的烟雾病患者应试虑血管重建术调理。

2

对于有症状的烟雾病患者的手术血运重建手术，AHA/好意思国中风协会指南有弥散的凭据和2a级保举[59]。

3

术中麻醉照料应确保保管平淡血压（相对于患者基线血压）、平淡碳酸血症和平淡血容量，以减少术中缺血事件的风险。

4

CHS是一种在术后与平直、结伙血运重建手术联系的疾病，需要实时识别和处理。

5

血管内支架或血管成形术不建议用于调理缺血型烟雾病。

6

出血性烟雾血管动脉瘤不错使用血管介入调理或血管重建手术调理。

论断及异日计划标的

面前默契的局限

在对MMD和MMS的意会上还有好多问题尚未科罚。尽管针对定名的术语进行了界说，但仍需制定长入的会诊秩序、发现和考据象征物、明确疾病的病理生理历程，再根据可信的凭据，制定调理指南。

面前咱们要清爽到已发表计划的局限与不及，以便制订新的策略来科罚此类问题。影响烟雾病计划质料的常见成分包括：

在基础和滚动计划中复制疾病历程的模子有限。

缺少广博袭取的术语和会诊秩序。

已发表的调理计划中样本量有限。

在现存的调感性比较计划中，由于根据供体血管质料或临床基本情状的门径学决定患者分派到的调理组，这种门径没专门志到聘请偏倚的引入。此类门径粗鄙被轻侮或误会为“真确世界的凭据”。关联词，并非所有神气的真确世界数据（RWD）分析都能产生真确世界的凭据[112]。

缺少以患者为导向的预后评估秩序，其计划至极应该由孤苦于实施干扰措施的平正的评估者评估。

需要考据临床联系的合适的生物记号物。

根据不同手术干扰后的血运重建时期，指定随访时期，而不是根据连气儿或系统的早期影像学评价。

上述迤逦可分为两类：特殊的疾病天然史和计划中使用的门径。在此，咱们建议以下对于异日计划的野心：

应将MMD和MMS视为萧瑟疾病

全世界兼听则明，网罗和分享联系情况的数据。国内和海外的配合合作是极为必要的。神经血管临床医师、卫生保健决策者、计划资助机构、患者非常家庭应清爽到计划技俩的迫切性，并扶助设立高质料的数据网罗与分享的计划技俩。海外萧瑟病计划定约依然制定了一份野心[113]，其中包含了易于实施的原则，包括：

发展高质料、可接续、动态的注册中心。

按照本文的建议，研发具有明确界说的长入术语。

勤勉于以患者为中心的预后评估[116]，况兼以患者需求为启发，以临床联系的客不雅扫尾为中枢，如无卒中生涯率、功能状态和默契状态。

考据具有临床好奇的合适的生物记号物。

除了这些策略除外，对于资助机构来说，提高对该课题的基础扶助，况兼增强对滚动和临床计划的迫切性的清爽，是至关迫切的。

异日计划的门径改进

临床计划的方针应该具有门径学严谨性，以提供专门想的谜底，恢复建议的问题。在烟雾病等疾病中存在好多挑战，况兼由于需要最大限制地哄骗所取得的数据，因此适当的计划假想很有必要。异日烟雾病计划门径的改进应试虑应用改进门径，如使用RWD的动态公共登记计划、基于登记计划的随即临床放哨和改进假想。

真确世界数据RWD（real-world data）是指从旧例临床照看取得的与患者健康联系的数据。系统地网罗这类数据对于开展萧瑟病的迫切计划至关迫切。尽管RWD可用于生成假定、评估可行性、瞻望贝叶斯统计模子的概率以及识别预后目的，但真确世界凭据（从RWD分析中得出的对于干扰潜在获益的论断）的生成需要严格的门径来最大限制地减少偏倚并提高广博性[112]。该门径的模子可用于医学和药理学计划，包括好意思国食物药品监督照料局Sentinel系统[117]和英国临床执行计划数据链[118]。

临床放哨整合门径便于使用RWD网罗预后和不良事件数据[112，119，120]。对于这种放哨假想，预后会诊变异性要小。在烟雾病的计划中，使用这种类型的放哨假想的故意条目是取得联系的客不雅临床扫尾，如中风或秩序化的功能和默契评价，受盲法缺少的影响的可能性较低。与基于注册的随即临床放哨一样[120]，放哨假想起始需要设立高质料的不雅察性登记，这对于计划疾病的天然史、产生新的假定以及细则不同门径的安全性和有用性信息至关迫切。然后，就不错在高质料注册计划的基础上，哄骗依然网罗到的临床数据，设立基于注册的随即临床放哨。

在有弥散的注册之前，该病的随即对照放哨需要以最有用的情势最大限制地从联系参与者处网罗数据。为了达成这一方针，应该积极筹商使用改进放哨假想，包括自适合随即化、聘请和排序门径、样本大小从头意象和概率贝叶斯分析。这些放哨假想的实施需要临床医师、统计学家和资助机构之间的合作。天然设立这些伙伴关系和实施复杂的放哨假想的运行资本可能很高，但它们有望带来遥远效益，举例更准确、更普适的共鸣，以及MMD和MMS的有用调理门径。

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主要译者

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何世豪

都门医科大学附庸北京天坛病院

都门医科大学附庸北京天坛病院神经外科专科型博士计划生，斯坦福大学医学院神经外科拜谒学者，入院医师

硕士师从脑血管著名巨匠王嵘教训，博士师从神经外科著名巨匠赵元立教训。Science AAAS 科学促进协会-学生/博后分会成员。主要从事烟雾病发病机制及疾病模子的研发。以第一作家身份在《Stroke》《JCBFM》等海外著明期刊发表10篇SCI论著。连年动作主要计划者参与《KCNMA1基因去甲基化调控烟雾病脑微血管内皮细胞增殖和血管重塑的分子机制计划》《基于多模态-多元-卷积神经汇注的烟雾病血运重建术后实施功能与计较才智重塑的机制计划》等国度级、省级天然科学基金课题。

2019年担任“一带一皆中国-南亚-东南亚神经外科论坛”特别学术行为的同声传译翻译作事。2021年参与“后生服务国度-都门医科大学赴陕西延安社会执行团”义诊志愿服务。2022年9月加入斯坦神经外科卒中中心结伙主任、烟雾病中心主任、神经外科前系主任Gary K. Steinberg教训实验室，主要从事烟雾病疾病模子开导，以更好地探索烟雾病的发病机制。屡次参与好意思国神经外科医师年会等海外会议作念专题发言并获奖，曾荣获山东省优秀毕业生、北京市优秀毕业生、国度奖学金、中国大学生自立之星等荣誉称呼。

在计划生时间，除了勤勉于完善烟雾病临床诊疗指南、开展多项临床默契前瞻性队伍计划除外；率先开展烟雾病的表不雅遗传学计划、肌动卵白重塑的机制计划，填补了该限制的空缺，并建议了新的易感基因动作生物学记号物，探索疾病的潜在分子机制，为烟雾病诊疗提供了新的策略。

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王嵘

都门医科大学附庸北京天坛病院

都门医科大学附庸北京天坛病院神经外科主任医师，教训，博士计划生导师

主要从事颅脑血管病的诊疗非常联系基础计划。连年，以缺血性脑病的手术调理为主要发展标的，尤其擅长颅表里动脉搭桥术、颈动脉内膜剥脱术及头颈动脉疾病的复抓术。

在国内率先开展烟雾病、颈内动脉褊狭等缺血性脑血管病的临床诊疗新时间，编写调理指南轨范，攻克时间难点，使我国慢性缺血性脑血管病诊疗达到海外先进水平。每年主刀完成千般手术300-400台，是国内完成烟雾病手术最多的医师之一；从2013年源流与介入团队合作开展复抓术调理颈内动脉禁闭，是国内最早开展此类手术的医师之一。

连年独揽参与国度及省部级科研课题三项，参与“十三五”国度重要疾病的防控策略、诊疗轨范及成果评估计划技俩，并端庄烟雾病联系分课题计划。近五年独揽国天然《基于多模态-多元-卷积神经汇注的烟雾病血运重建术后实施功能与计较才智重塑的机制计划》、《KCNMA1基因去甲基化调控烟雾病脑微血管内皮细胞增殖和血管重塑的分子机制计划》、都门特色《脑功能评价体系（fMRI及默契功能评价）评估缺血型烟雾病诊疗成果的临床计划》等课题。

动作主讲者，在都门医科大学计划生班开设显微操作时间课程；肯求并取得包括“国度级赓续造就技俩”在内的多项显微操作培训技俩，每年进行联系的讲座讲课十余次。作事作家发表汉文中枢期刊论文及SCI论著三十余篇，参与编写《颅脑术中超声图谱》、《血管神经外科学》、《微创神经外科学》、《烟雾病会诊与调理》等多部专科著述。

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赵元立

都门医科大学附庸北京天坛病院

都门医科大学附庸北京天坛病院神经外科主任医师，教训，博士计划生导师

从事神经外科临床、科研和教训作事近三十年，每年完成神经外科高难度手术约400例，在国内率先开展多项临床诊疗新时间和轨范，松弛专科壁垒，使我国复杂脑血管病诊疗达到海外先进水平：在国内率先开展“神经导航迷惑下神经外科微创手术”并扩充应用，极猛进程上鼓动了“精确神经外科手术”的发展；率先建议“神经外科围手术期止血共鸣”，为国内各层病院神经外科术后照料提供了参考轨范；国内起始使用术中磁共振时间调理复杂颅内疾病，实时监测的特质可权贵提高病灶全切率，已扩充国内多个中心参考应用；松弛手术禁区，创造性的率先使用介入和开颅相联结的“复抓术”时间调理复杂脑血管病，设立了复抓术的诊疗新轨范；松弛专科壁垒，率先建议“脑心同治同防”诊疗新理念，对高危患者进行重心筛查，权贵缩短了脑心血管不良事件的风险以及医疗系统的包袱； 

独揽或参与国度天然科学基金、国度科技攻关筹画、国度科技扶助筹画、国度神经系统疾病临床医学计划中心迫切任务等多项国度级和省部级重要科研技俩，计划主要触及脑血管疾发病机制及微创调理时间，先后参与并承担国度“九五”、“十五”、“十一五”、“十二五”、“十三五”等国度科技扶助筹画分课题，承担国度天然科学基金5项，独揽制定多项寰球神经外科临床诊疗指南。曾三次获“国度科技向上奖”二等奖以及屡次“北京市科学向上奖”，取得“国度百千万东谈主才工程有杰出孝顺中后生巨匠”、“茅以升后生科技奖”、“国之名医优秀风韵奖”等多项荣誉称呼。担任中国神经外科第一册英文期刊《中华神经外科杂志英文版》裁剪部主任。在Lancet等期刊发表SCI文章100余篇，近五年30余篇。主编并出书如《神经外科精要》等专著5部，已培养博士后4东谈主，博士22东谈主，硕士28东谈主。

连任中华医学会神经外科学分会第五、六、七届后生委员会副主任委员，第八届寰球委员会委员兼布告。任中国卒中学会医疗质料照料与促进分会副主任委员，中国中西医联结学会神经外科专科委员会副主任委员，海峡两岸医药卫生相通协会神经外科专科委员会脑血管病学组副组长，中国卒中学会复合介入神经外科分会委员会参谋人，国度卫生健康委才智诞生和赓续造就神经外科学巨匠会委员。同期，任好意思国神经外科学会（AANS）海外会员、亚洲神经外科医师学会（ACNS）造就委员会委员、世界神经外科定约（WFNS）造就委员会委员。

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